Por Sebastián M. Suárez, Médico especialista en endocrinología (UBA) y Andrólogo (certificado otorgado por la Sociedad Argentina de Andrología). Matrícula nacional 110214 - Matrícula Provincial 451927)

La salud sexual y reproductiva es un factor importante para el bienestar y calidad de vida de los seres humanos. Durante su adultez, alrededor de un 20-30% de los hombres sufrirá al menos un episodio displacentero en lo que respecta a temas de la esfera sexual, siendo el de mayor prevalencia la disfunción sexual eréctil (DSE), entendiéndose como tal a la incapacidad para lograr o mantener una erección de una calidad suficiente para tener un encuentro sexual. Su prevalencia se encuentra en aumento, estimándose que para el año 2025 podría afectar a 322 millones de hombres 

A lo largo de las últimas décadas la Diabetes Mellitus se convirtió en una epidemia, sobre todo a expensas del diagnóstico de Diabetes Mellitus tipo 2 (DM2) que representa más del 90% del total de los casos.  La Federación Internacional de Diabetes estimó que durante el año 2015 alrededor de 415 millones de personas fueron diagnosticadas, estimándose que para el año 2040 puede llegar afectar a 642 millones de personas alrededor del mundo.

Está demostrado que los pacientes con DM2 tienen menores niveles de testosterona versus hombres no diabéticos (independientemente de la edad). Los dos principales signos de alerta para sospechar un déficit de testosterona en éste tipo de pacientes son la DSE y la disminución del deseo sexual. También la edad es un factor determinante para el descenso de testosterona (estimándose un descenso en los valores del 0,5 al 2% por año luego de los 50 años de edad) y DSE (estudios previos demostraron un aumento de su prevalencia en pacientes con y sin DM2 sobre todo a partir de los 60 años de edad).

La DSE en pacientes diabéticos es multifactorial. Intervienen diferentes procesos como alteraciones neurológicas, vasculares y hormonales. A esto se suma el trastorno psicológico ya que los hombres con DM2 presentan peor DSE que los hombres no diabéticos con disfunción, lo que correlaciona con una peor calidad de vida cuando ésta es evaluada por diferentes cuestionarios validados internacionalmente para tal fin. Además, el trastorno es más severo frente a un mal control metabólico de la diabetes y a un mayor tiempo de evolución de la misma. A pesar de esto no siempre es tratada, así lo demuestra un trabajo del año 2014 en donde solo un 25% de 6,22 millones de pacientes que consultaron por DSE recibieron tratamiento y dentro del subgrupo específico de pacientes con DBT solo alrededor del 22% fue tratado.

Muchos pacientes con DM2 también son diagnosticados previamente (meses o años antes del diagnóstico de DM2) con Sindrome Metabólico (SM), sobrepeso u obesidad. El SM es un conjunto de factores que aumentan el riesgo de padecer a futuro enfermedades cardiovasculares y/o diabetes. En pacientes de sexo masculino se diagnostica cuando están presentes 3 de los siguientes 5 factores de riesgo: glucemia mayor o igual a 110 mg/dL, Triglicéridos mayor o igual a 150 mg/dL (o toma de medicación para su tratamiento), HDL menor o igual 40 mg/dL, perímetro de cintura mayor o igual a 102 cm y presión arterial mayor o igual a 130/85 mmHg (o toma de medicación para su tratamiento). La obesidad está íntimamente relacionada al SM y casi siempre ambas están presentes desde el inicio del problema. Tanto el SM como la obesidad aumentan la prevalencia de DSE e hipogonadismo. Por lo tanto, estas son algunas de las causas por lo que la disfunción eréctil o la presencia de otros síntomas compatibles con el déficit de testosterona precede en meses o años al diagnóstico de DM2.

En pacientes con DM2 la DSE es considerada un predictor temprano de enfermedad cardiovascular (es decir que aquellos pacientes con diabetes y DSE tienen más chances de tener un infarto o accidente cerebro vascular a lo largo del tiempo que pacientes con DM2 sin disfunción eréctil). Está descripto que puede preceder de 3 a 5 años a éste tipo de complicaciones severas. Por lo tanto, interrogar a pacientes con DM2, o incluso a pacientes con SM, sobre la presencia de DSE es importante no solo para mejorar su calidad de vida con el tratamiento de la misma, sino también como medicina preventiva dado que es un factor independiente de enfermedad cardiovascular a futuro. 

 Cuando se evalúa a población general, la búsqueda de pacientes con déficit de testosterona solo debe efectuarse a aquellos con síntomas compatibles, dentro de los cuales se encuentran (además de los dos principales nombrados previamente) la ginecomastia (aumento del tejido mamario en el varón) y la disminución del número de erecciones espontáneas matinales. Como fue dicho previamente, los pacientes con DM2 tienen una mayor prevalencia de DSE e hipogonadismo que la población sin diabetes, por éste motivo las guías endocrinológicas sugieren la evaluación de los valores de testosterona en población diabética independientemente de sus síntomas.

No necesariamente un paciente con DM2 y DSE tiene un déficit de testosterona, pero todo paciente con un déficit moderado a severo en los valores de ésta hormona tendrá mayores chances de sufrir DSE. Por lo tanto, es necesario realizar el dosaje hormonal en estos pacientes ya que la pérdida del deseo y erección causada por el hipogonadismo solo mejorará con la terapia de reemplazo hormonal con testosterona (TRH) más el agregado o no de medicamentos que ayuden a mejorar la disfunción como el sildenafil (Viagra). En relación a esto, está claro que el reemplazo con testosterona con cualquiera de las formulaciones existentes es beneficioso para tratar los síntomas del déficit de testosteronao y para mejorar el perfil metabólico de los pacientes que reciben tratamiento específico para su diabetes. Esto quedó demostrado en diferentes trabajos en donde la TRH en pacientes con hipogonadismo y diabetes mejoró la DSE, ayudó a controlar los valores de glucemia y mejoró el metabolismo disminuyendo el tejido graso y aumento el tejido muscular con la consiguiente reducción de peso y perímetro de cintura. Es importante de todos modos tomar en cuenta las contraindicaciones del uso de testosterona. Brevemente, las guías contraindican el reemplazo hormonal en pacientes con cáncer de próstata avanzado (la postura puede cambiar si se trata de un paciente con un cáncer de próstata curado), pacientes sin seguimiento urológico y que presenten un aumento marcado en el tamaño de la próstata y tengan síntomas atribuibles a esto, pacientes con antecedentes de cáncer de mama (si bien es raro, los varones también pueden sufrir éste problema) y aumento marcado en la cantidad de glóbulos rojos.

La búsqueda y tratamiento de DSE e hipogonadismo en períodos tempranos de la evolución de la DM2 podrán reducir y/o evitar eventos adversos en el futuro. Independientemente de todo lo anterior, el abordaje de un paciente con DM2 no es sencillo debido a los múltiples problemas presentes en éste tipo de pacientes, pero más allá de eso es importante establecer que la DSE es un factor de riesgo cardiovascular importante en éste tipo de población y debe ser jerarquizada.